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实务题:30分
患者,男,34岁,因头部外伤送入急诊。查体:T36.1℃,P100次/分,R22次/分,BP90/60mmHg,呼之不应,不能发音,刺痛能睁眼,肢体能回缩。鼻腔以及左耳有淡红色的液体流出,实习护士将患者从车库推至抢救室病床,置患者平卧位,头偏向右侧,并准备用呼吸管从鼻腔吸取“粉红色液体”,带教老师见状,立即制止实习护士吸取,重新安置患者为斜坡卧位,将头偏向左侧,并告知实习护士,该患者很可能是“颅庭(颅中窝)骨折,导致脑脊液耳鼻漏”。
根据上述材料提供的信息,回答下列问题:
解析
实习护士置患者平卧位,头偏向右侧,并准备用呼吸管从鼻腔吸取“粉红色液体”,容易导致脑脊液逆流入颅内导致颅内感染。
脑脊液漏的护理:重点是预防逆行性颅内感染。
(1)体位:绝对卧床休息,取半坐卧位,头偏向患侧,借助重力作用使脑组织移向颅底,使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。如果脑脊液外漏多,应取平卧位,头稍抬高,以防颅内压过低。
(2)保持局部清洁:每日2次清洁,消毒鼻腔或外耳道,避免棉球过湿导致液体逆流颅内,嘱病人勿挖鼻、抠耳。
(3)预防颅内逆行感染:①脑脊液漏患者禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药,禁忌腰穿。②严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。③注意有无颅内感染迹象,遵医嘱使用TAT及抗生素。
(4)避免颅内压骤升:嘱患者勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏等,以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
(5)病情观察:①观察患者有无脑脊液漏及脑脊液外漏量。②颅骨骨折病人可继发脑水肿,应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况,以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。③若脑脊液外漏多,可使颅内压过低而出现头痛、眩晕、呕吐等表现,可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。
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