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实务题:30分。
患者,男,60岁,退休工人。因情绪激动后心前区不适、胸闷2小时、加重伴胸痛半小时就诊,既往有高血压病史10年,血压最高达170/100mmHg,平时不规律服药治疗,吸烟30余年,每天30支。
根据上述材料提供的信息,回答下列问题:
解析
(1)发病史:
依据患者主诉及相关鉴别行问诊:
①发病病因:该患者有高血压病、吸烟史均为心血管危险因素,因此需对心血管危险因素进一步问诊。例如糖尿病病史、家族遗传史及血脂异常等。
②发病诱因:有无劳累、受凉、上呼吸道感染等。
③胸痛特点:该患者因持续胸痛就诊,故需围绕胸痛进行问诊,如发病诱因、胸痛部位、胸痛性质持续时间影响胸痛因素等。
④伴随症状:有无咳嗽、咯血、心悸、下肢水肿、晕厥等。
(2)诊疗经过:
①是否到医院就诊,做过何种检查:例如心电图、血清心肌坏死标记物、血便常规等。
②治疗情况:有无治疗?用过何种药物?是否服用过止痛药?效果如何?
(3)其他相关病史:
①有无药物过敏史。
②与该病相关的疾病病史:该患者有持续胸痛,因此需要考虑与胸痛相关的高危疾病。例如:急性肺动脉栓塞、主动脉夹层及张力性气胸等。
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